問診票ダウンロード

こちらのページで問診票をダウンロードしていただき、事前に家庭用プリンターなどで出力の上、記入してご来院いただくと受付がスムーズで、待ち時間が短縮されます。ぜひご活用ください。

問診票:全部で3種あります。

各問診票の画像をクリックするとダウンロードできます。
コンタクトレンズをご希望の方は②の問診票、屈折矯正手術をご希望の方は③の問診票をご記入ください。

②コンタクトレンズをご希望の方
(PDF 94Kb

問診票:コンタクトレンズ既

③屈折矯正手術をご希望の方
(PDF 90Kb

問診票:コンタクトレンズ初

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